Expression d’intérêt pour les chiens-guides en réponse aux crises Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez ne procéder à cette manifestation d'intérêt que si vous êtes pleinement déterminé à postuler. Si vous n'êtes pas sûr de répondre aux critères de qualification ou si vous avez des questions, veuillez envoyer un courriel à client-services@dogguides.com. Nom *Prénom *Avez-vous examiné la trousse de découverte du programme dans son entièreté? *OuiNonJe suis incertainMerci de votre intérêt pour notre programme. Avant de poursuivre à notre expression d'intérêt, veuillez consulter notre trousse de découverte avec tout ce que vous devez savoir sur le programme. Pour plus d'informations sur ce que font nos Chiens-Guides pour les personnes épileptiques , veuillez consulter notre trousse de découverte. Avez-vous un diagnostic médical d'épilepsie intraitable (incapable d'être contrôlée par des médicaments)? *OuiNonNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Âge du demandeur *0Moins de 16 ans161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646565+Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Nom du tuteur légal En pensant aux 4 dernières semaines, combien de crises avez-vous eu ?Plus de 2Moins de 22Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Lorsque vous avez une crise, présentez-vous un mouvement physique constant ?OuiNonPeu sûrNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Province ou territoire de résidence *l'Alberta la Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavut l'Ontariol'Île-du-Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle YukonDans quelle langue préférez-vous communiquer ? *AnglaisFrançaisJe suis bilingue français et anglaisVotre courriel *Votre numéro de téléphone *Veuillez énumérer toute autre condition physique ou médicale *Si vous êtes accepté dans le programme, seriez-vous disponible pour suivre une formation en personne jusqu'à 21 jours consécutifs dans notre établissement dans les 4 à 18 prochains mois à compter du moment de la demande ? *OuiNonAvez-vous déjà fait une demande pour un Chien-Guide auprès de notre organisation ? *OuiNonEst-ce que quelqu'un chez vous est allergique aux chiens ? *OuiNonThank you for your interest in our program Unfortunately, you do not meet the criteria for our program. For further information on what our Seizure Response Dogs do, please refer to our Discovery Package. Avez-vous actuellement un chien vivant chez vous ? Comme expliqué dans le paquet Discovery, nos guides pour chiens d'alerte au diabète doivent être le seul chien dans la maison du client. *OuiNon, je n'ai pas de chien vivant dans la maisonSeriez-vous en mesure de reloger le chien si vous étiez accepté dans le programme ? *OuiNonThank you for your interest in our program Unfortunately, you do not meet the criteria for our program. For further information on what our Seizure Response Dogs do, please refer to our Discovery Package. Le Chien-Guide de réponse à la crise épileptique résidera-t-il dans un environnement sans fumée ? *OuiNonNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Soumettre
